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关于印发《安龙县加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接实施方案》的通知

安龙县人民政府
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安民通201726


关于印发安龙县加强医疗救助与城乡居民大保险有效衔接实施方的通知


各镇(街道)社会事务办、财政分局、人社中心、卫生院、扶贫工作站:

为实现医疗救助与城乡居民大病保险两项制度有效衔接,充分发挥医疗救助和城乡居民大病保险保障困难群众基本医疗权益的基础性作用,根据州民政局等5部门联合印发的《黔西南州加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接实施方案》(州民发〔20174号)要求,结合我县实际,制定本实施方案

一、工作目标

2018年,实现医疗救助与城乡居民大病保险两项制度在对象范围、支付政策、经办服务、监督管理等方面的有效衔接,两项制度保障困难群众基本医疗权益的功能作用得到充分发挥,形成保障合力。到2020年,城乡困难群众人人享有基本医疗卫生服务,大病得到及时有效救助,个人就医费用负担明显减轻,因病致贫、因病返贫问题得到有效解决

二、主要任务

(一)做好困难群众参加医疗保险工作,充分保障困难群众基本医疗权益

1.落实贫困人口全员参保一是对特困供养人员、上世纪六十年代初精简退职老职工、肇事肇祸的精神病患者参保,个人缴费部分由医疗救助基金100%全额资助;对城乡低保家庭成员参保,个人缴费部分由医疗救助基金按每人每年不低于30元的标准予以资助;对人均纯收入低于本地最低生活保障标准2倍的低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者参保,个人缴费部分由医疗救助资金按每人每年不低于10元的标准予以资助。二是农村独生子女户、二女结扎户夫妇双方及其18周岁以下子女参保,个人缴费由卫计部门按规定给予资助。三是县级以上人民政府规定的其他特殊困难人群,个人应缴费用由县级财政扶贫资金按规定给予资助。四是对需要个人补缴的部分,从县财政扶贫资金中给予一定补助,不足部分由贫困户包保干部动员补缴,对补缴有困难的,由帮扶干部充分协调落实补缴,确保民政救助对象和贫困人口100%参保

 2.规范资助参保资金结算程序。对医疗救助资金资助对象由民政部门在每年参保资金收缴期间到人力资源社会保障部门核对缴费标准,预算出应该资助的资金,由县民政局划拨到各镇(街道)社会事务办,由各镇(街道)社会事务办直接发放到资助对象手中,对其它应给予补助的参保资金,由县级财政扶贫资金据实划拨。依托医疗保险系统,建立精准信息,每年民政和扶贫部门要配合人力资源社会保障部门对系统数据进行精准核对,确保人费对应、足额缴纳、及时参保,同时要防止“重复参保死人参保应保未保等现象发生

()落实重特大疾病医疗救助政策。

各镇(街道)要认真贯彻执行《安龙县城乡医疗救助实施办法》(安府办发〔2016186号),落实重特大疾病医疗救助政策,对城乡医疗救助范围内患重大疾病的救助对象分类别按比例实施重特大疾病医疗救助。重特大疾病医疗救助合规医疗费用范围应参照大病保险的相关规定确定,并做好与基本医疗保险按病种付费改革衔接。参加医疗保险儿童先天性心脏病等25种重特大疾病医疗救助政策按现有文件执行。要加大对低收入家庭和因病致贫、因病返贫家庭重大疾病患者的救助力度。人均纯收入低于本地最低生活保障标准2倍的为低收入家庭;因患病治疗个人自付合规医疗费用超过家庭前12个月总收入50%以上,经评定家庭经济收入在属地贫困线以下的患重大疾病家庭属因病返贫、因病致贫家庭。县民政局要依托社会救助家庭经济状况核对平台开展信息比对工作,准确认定救助对象,及时落实重特大疾病医疗救助政策

(三)制定城乡贫困人口医保支付倾斜性政策。

实施六重医疗保障。特困供养人员、城乡低保等十类医疗救助对象和精准扶贫对象政策范围内医疗费用经基本医疗保险、重大疾病保障、大病保险、医疗救助、医疗扶助、再次报销六重医疗保障后,报销比例达100%

1、住院报销比例。城乡居民在住院镇(街道)卫生院、一级医院、二级医院、三级医院、州外公立医院合规医疗费用报销比例分别为95%95%85%75%60%,年支付限额30万;精准扶贫对象住院报销比例相应提高5%,不设起付线

2、大病保险报销比例。城乡居民大病保险起付线3000元,分段报销比例为3000—15000元的报销55%,15000—25000元的报销60%,25000-35000元的报销65%35000元以上的报销 80 %;对在州内二级(含二级)以下医疗机构就医,符合大病保险报销政策的患者,分段的报销比例再提高10%;年支付无封顶线,基本医疗保险报销超过住院费用年支付限额的,直接进入大病保险报销,特困供养人员、城乡低保等十类医疗救助对象和精准扶贫对象每段位报销比例相应提高5%

3、重大疾病住院报销比例。对儿童两病、妇女两癌、终末期肾病、精神疾病等25类重大疾病,报销不设起付线、不受医保目录、转诊转院、定点救治医院、定额限额等限制,且多次治疗均按重大疾病比例报销,报销比例最低为85%,特困供养人员、城乡低保等十类医疗救助对象和精准扶贫对象报销比例相应提高5%

4、住院再次报销比例。城乡居民参保患者患病救治产生医疗费用经基本医疗保险(或重大疾病保障)、大病保险、医疗救助、医疗扶助后,剩余的政策范围内医疗费用由基本医疗保险再报销30%(即政策范围内再提高6%报销比例)。特困供养人员、城乡低保等十类医疗救助对象和精准扶贫对象患病救治产生医疗费用经基本医疗保险(或重大疾病保障)、大病保险、医疗救助、医疗扶助后的政策范围内医疗费用由基本医疗保险再给予100%的报销

(四)实行农村贫困住院患者先诊疗后付费。

内当年参加城乡居民基本医保的农村贫困住院患者在内参保农村贫困住院患者所在定点医疗机构实行先诊疗后付费,实行“一站式结报,配合推进省域内困难群众按规定分级转诊和异地就医先诊疗后付费的结算机制一是符合医保规定疾病住院条件的参保困难群众住院患者,持社保卡、有效身份证件和扶贫部门出具的贫困证明或民政部门出具的低保、特困等相关证明(证件)办理住院手续。定点医疗机构审核患者参保身份和救助对象身份,与患者签订先诊疗,后付费协议,并将患者的贫困证明、社保卡和身份证或户口本复印件进行收存。患者无需交纳住院押金,直接住院治疗。二医疗机构在患者出院前一日出具发票和总费用清单,由患者或家属到医疗机构出院处办理出院结算手续。三患者出院时,其医疗费用由基本医疗保险、大病保险、民政医疗救助补偿部分,由定点医疗机构实行即时结报,个人仅需结清自付费用。四是患者结清个人自付费用后,定点医疗机构及时归还患者提交的相关证件。五是对于确有困难,出院时无法一次性结清自付费用的患者,可到所在村(居)委会开具证明,并经镇(街道)民政部门认可后,通过与定点医疗机构签订延期、分期还款协议,明确还款时间,予以办理出院手续。六是对住院时间较长、医疗费用较高的贫困患者,定点医疗机构可根据实际情况,自行制定医疗费用分阶段结算具体办法。七对于恶意拖欠住院费用的,建立恶意拖欠住院费用黑名单制度,定点医疗机构终止为其提供先诊疗,后付费优惠政策(急危重伤病除外),并向医保经办管理部门报告有关信息,暂停其各种优惠倾斜政策。

(五)加强医疗保障信息共享。人社、卫计、民政、定点医院、扶贫、财政、保险等相关部门要依托基本医疗保险信息管理系统,加快推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式费用结算平台建设,实现信息交换共享、即时同步结算,为困难群众看病就医费用结算提供便利。民政、扶贫等部门要加强与医疗保险经办机构和大病保险承办机构协作,及时、全面、准确提供救助对象信息,为一站式费用结算信息平台提供数据支撑。积极探索通过政府购买服务等方式,支持具备开展“一站式结算条件的大病保险承办机构参与医疗救助经办服务

(六)规范医疗费用结算程序。人社、卫计、民政、定点医院、扶贫、保险等相关部门要按照精准测算、无缝对接的工作原则和“保险在先、救助在后的结算程序,准确核对结算基数,按规定结算相关费用,避免重复报销、超费用报销等情况。对于年度内单次或多次就医,费用均未达到大病保险起付线的,要在基本医疗保险报销后,按次及时结算医疗救助费用。对于单次就医经基本医疗保险报销后费用达到大病保险起付线的,应及时启动大病保险报销,并按规定对经基本医疗保险、大病保险支付后的剩余合规费用给予医疗救助。对于年度内多次就医经基本医疗保险报销后超出大病保险起付线的,要分别核算大病保险和医疗救助费用报销基数,其中大病保险应以基本医疗保险报销后超出大病保险起付线的费用作为报销基数;原则上,医疗救助以基本医疗保险、大病保险支付后的剩余多次累计个人自负合规总费用作为救助基数,对照医疗救助年度最高救助限额,分类分档核算救助额度,并扣减已按次支付的医疗救助费用

(七)落实医疗费用结算责任。医保经办部门负责城乡居民医疗保险定点医疗机构垫付的医疗保险基金、大病保险基金;民政部门负责医疗救助资金的发放,具体方式为在医保经办部门提供的窗口派员办理发放,或医保经办部门提供相关结算单据后,由民政部门根据规定发放。

、保障措施

(一)强化责任落实。人社、卫计部门要加强对实施大病保险的指导,加强监督检查和考核评估。卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管,规范医疗行为,防控不合理医疗行为和费用。民政部门要加强对实施医疗救助的指导,及时向定点医疗机构提供由民政部门认定的救助对象信息,对救助对象经基本医疗保险、大病保险支付后的合规自负费用按医疗救助政策实施救助。扶贫部门要加强与卫计、人社、民政等部门协作,提供建档立卡贫困人口救助对象信息。商业保险机构承办大病保险要实行单独核算,严格资金管理,确保及时偿付、高效服务。人社、卫计、民政、财政等部门要定期对基本医疗保险、大病保险、医疗救助经办(承办)机构的资金使用、管理服务等情况开展监督检查。会同上级保险监管部门加强对商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管,依法查处违法违规行为

(二)强化监督检查。民政、人社、财政、卫计、扶贫等部门要将医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接工作纳入年度目标绩效考核。要对医疗救助与大病保险衔接的推进情况进行督导,定期开展监督检查,确保医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接工作落到实处

(三)强化政策宣传。各相关部门要坚持正确的舆论导向,采取群众喜闻乐见的形式,多渠道、多角度宣传两项制度的政策内容、功能定位和取得成效,积极回应公众关切。合力引导社会预期,努力营造广大群众和社会各界支持两项制度有效衔接工作的良好氛围




安龙县民政局安龙县财政局





安龙县人社局安龙县卫计局





安龙县扶贫办



 20171113


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