义龙新区贵州西南能矿锌业有限公司 “12•25”一般其他爆炸生产安全 事故调查报告

2023年12月25日21时10分左右，义龙新区龙广镇贵州西南能矿锌业有限公司粗炼车间一号炉检修期间发生一起爆炸事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失170万元。当晚21时30分左右，贵州西南能矿锌业有限公司向黔西南高新区安全生产监督管理局报告了事故发生的基本情况，接到事故报告后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《贵州省生产安全事故调查处理程序暂行规定》等法律法规相关规定，义龙新区工(管)委成立了义龙新区贵州西南能矿锌业有限公司“12•25”事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组根据调查工作需要开展调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调阅事故案卷、查阅公司资料和询问有关人员，经综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下:

一、事故发生单位概况

（一）事故单位的基本情况

贵州西南能矿锌业有限公司:统一社会信用代码：91522320****************,法定代表人：赵某松，成立日期：2021年6月1日，住所：贵州省黔西南布依族苗族自治州兴义市郑屯镇****，地址:贵州省黔西南州义龙新区龙广镇****；经营范围：法律、法规、国务院决定规定禁止的不得经营；法律、法规、国务院决定规定应当许可(审批)的，经审批机关批准后凭许可(审批)文件经营；法律、法规、国务院决定规定无需许可(审批)的，市场主体自主选择经营锌产品加工销售；电炉炼锌，有色金属及矿产品购销；铅、锌、铜矿开采、加工、销售；矿山机械设备、机电产品零售;普通货物运输。(以上经营范围中，涉及国家专项审批的，按审批的时限和范围开展经营活动。)(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

该企业主要生产工艺为原料处理(主要原料为：氧化锌粉、锌焙砂、石英石、石灰石、焦炭等)、烟气净化脱硫、电炉熔炼、粗锌精馏等环节。事故发生地为企业1#电炉熔炼环节中二冷干蓝粉回收利用系统。

（二）相关人员基本情况

赵某（死者），男，生于1993年4月2日，大学本科学历，贵州省六盘水人，身份证号：520202********，家住贵州省盘州市****，系贵州西南能矿锌业有限公司动力分厂员工，职务：动力分厂工段长。

李某（伤者），男，生于1992年3月18日，云南省宣威市人，身份证：530381********，家庭住址：云南省宣威市********，系贵州西南能矿锌业有限公司动力分厂员工，职务：动力分厂检修副班长。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2023年12月25日，义龙新区龙广镇贵州西南能矿锌业有限公司粗炼车间1#电炉在二冷系统沉降室进布袋箱倒v型管道中有干蓝粉堆积，形成压差，影响电炉的安全正常运行，需停炉对倒v型管道进行疏通清理。12月25日上午8时11分粗炼分厂副厂长王某兴联系公司副总经理王某厚，到现场商定检修方案，12月25日8时30分许，公司副总经理王某厚、动力分厂副厂长张某倩、安环部梁某、粗炼分厂负责人韩某、粗炼分厂副厂长王某兴共同商定检修方案。12月25日16时30分许，后经过多次商讨，公司副总经理王某厚、动力分厂副厂长张某倩、粗炼分厂负责人韩某、粗炼分厂副厂长王某兴等在现场重新商讨制定检修方案。经大家一致决定，最终确定检修方案为：在1#收尘箱倒v型管道蝶阀上方处开口，便于人工清理经常堵塞的管道。

12月25日17时45分许，做完检修准备工作落实好具体安全措施后（关闭倒V型管两端的眼镜阀和蝶阀，用压缩空气置换管道内的CO，CO检测合格后，将蝶阀上端的螺丝拆出，在两处蝶阀各增设一块堵板，用手拉葫芦将管道移开后，开口焊接），开始对1#收尘箱管道施工作业，由张某普、李某负责切割焊接，赵某负责协助施工。12月25日19时00许，1#收尘箱检修作业完成，准备撤离现场时，粗炼分厂副厂长王某兴要求动力分厂用同样的方案施工2#收尘箱管道；12月25日19时02分，动力分厂副厂长张某倩电话询问粗炼分厂负责人韩某确认2#收尘箱管道作业内容后开始施工；12月25日20时50许，2#收尘箱管道作业完毕。粗炼分厂副厂长王某兴提出在2#收尘箱与倒v型管道空隙的地方增设一个操作平台，便于人工踩在收尘箱上疏通管道。12月25日21时10分许，动力分厂工段长赵某安排维修工张某斌找制作操作平台的材料拿到现场，材料拿到现场后，又安排李某负责焊接操作平台固定点。赵某站在2#收尘箱上协助施工，李某在焊接操作平台时，在焊接过程中高温导致收尘箱边缘密封胶垫被烧损，致使收尘箱内一氧化碳溢出，发生闪爆，造成一人死亡，一人受伤。

（二）事故救援过程

事故发生后，公司现场相关人员及时赶到现场救援，安环部部长梁某立即给公司总经理晏某树打电话汇报情况。晏某树通过电话让梁某等人立即将赵某、李某二人送往医院救治。现场工人电话呼叫120急救中心后把伤者赵某、李某二人送至黔西南州人民医院120急救中心抢救，赵某因抢救无效后死亡，李某伤情稳定。接到事故报告后，高新区安监局、区公安分局、区工科局、龙广镇人民政府等部门赶赴现场开展善后处理等相关工作，并积极采取有效措施，立即关闭现场施工设备,责令企业立即停止生产,防止了次生事故发生。

（三）现场勘查情况

现场位于贵州省兴义市义龙新区贵州西南能矿锌业有限公司粗炼车间，该车间系一栋坐东朝西钢架结构施工车间，车间东侧为厂区，南侧为荒地，西侧为配料间，北侧为山林。

中心现场位于贵州西南能矿锌业有限公司粗炼车间三楼操作平台上，在车间南侧见钢架结构楼梯，由该楼梯上至车间三楼，在三楼西侧往东180cm、距北侧往南 220cm处见除尘管道，除尘管道顶部见可开启操作孔(拍照固定)，该操作孔作用为除尘管道拥堵时可打开该操作孔，人工梳理除尘管道。管道下见规格为4cmx3cmx140cm 长方形钢材两块(拍照固定)，据公司安全主管负责人称:该长方形钢材用于焊接于除尘管道上，除尘管道内部会拥堵，安装长方形钢材后期方便人工对除尘管道的清理。在除尘管道西侧地面上见大量散落状焊条(拍照固定)，距操作台西侧围栏往东7cm、距车间北侧围栏往南230cm处地面上见塑料护目镜(拍照固定),距车间西侧护栏往南330cm、紧靠北侧护栏处见一直径为400cm布袋除尘器(拍照固定),距公司安全主管负责人称:因工人在除尘管道安装长方形钢材施工时引发布袋除尘器爆炸，致使发生爆炸事故，其余未见异常发现。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失约170万元。

四、事故发生的原因和性质

（一）事故直接原因

经事故调查组对此次事故现场进行了勘查，并调取查阅事故单位相关安全生产工作资料，询问了当天现场检修人员，综合调查情况对事故原因进行分析：赵某安排李某在收尘箱上进行违规动火作业，在焊接过程中高温导致收尘箱边缘密封胶垫被烧损，致使收尘箱内一氧化碳溢出，点燃收尘箱内部的一氧化碳等易燃易爆气体发生闪爆是造成此次事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1.贵州西南能矿锌业有限公司职工赵某、李某安全意识淡薄，对本岗位存在的安全风险隐患辨识不到位，未严格按照公司要求执行相关安全动火作业管理规定及动火作业管理制度；未请示公司相关领导，盲目进行动火作业导致事故发生。

2.贵州西南能矿锌业有限公司安全管理混乱。一是未认真落实动火作业安全管理制度，动火作业票及动火作业地点不具体，且存在用一张动火作业票进行多处动火作业的问题；二是公司未制定相关检维修制度，且检维修作业未制定具体的检维修方案及安全防护措施。

3.贵州西南能矿锌业有限公司一是经常性更换中高层冶金相关技术人员和频繁变更生产工艺导致大部分中层管理人员和职工对公司的相关生产工艺和设备性能不了解，对风险辨识更是模棱两可；二是对公司职工的安全教育培训流于形式浮于表面，特别是一线员工，导致员工对电炉设备设施及本岗位的危险源、危险因素辨识不清。

4.贵州西南能矿锌业有限公司各分厂（部门）之间在生产经营过程中未进行有效沟通协作，互相推诿扯皮导致职工有令不行，有禁不止，造成惨痛教训。

5.贵州西南能矿锌业有限公司未认真落实安全生产主体责任，检修现场管理混乱，企业对安全生产重要性认识不足，对国家安全生产的相关法律法规、行业标准贯彻执行不到位。日常现场安全隐患排查不到位，流于形式，专职安全人员对现场监管不到位，未认真督促员工开展安全检修。职工的安全教育培训不到位、检修人员专业知识水平低，安全技术力量不足，检修人员安全意识差，必备的专业知识和技能欠缺，缺乏有效的风险辨识能力。

（三）事故性质

经事故调查组认定，义龙新区贵州西南能矿锌业有限公司“12•25”一般其他爆炸生产安全事故是一起在检修过程中因工人违规动火作业，造成的一起一般生产安全责任事故。

五、对事故责任人员和责任单位处理建议

（一）建议免于追究责任的人员

赵某，职务：动力分厂工段长，作为动力分厂的管理者负责本次检修的现场管理工作。在王某兴要求焊接操作平台时，未认真落实安全生产职责，辨识出其中的安全隐患，在未征求动力分厂厂长张某倩同意下，赵某安盲目排李某在收尘箱上进行违规动火作业，在焊接过程中高温导致收尘箱边缘密封胶垫被烧损，致使收尘箱内一氧化碳溢出，发生闪爆，造成其本人死亡，系本次事故主要责任人，在此次事故中负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其相关责任。

（二）对相关责任人处理意见

1.李某（伤者），职务：动力分厂检修副班长，焊接与热切割作业证书编号：T530381******，负责此次检修过程中的电焊工作。赵某安排李某在收尘箱上进行违规动火作业，在焊接操作平台之前未落实安全生产职责，辨识出其中的安全风险，在焊接过程中高温导致收尘箱边缘密封胶垫被烧损，致使收尘箱内一氧化碳溢出，发生闪爆，造成事故导致赵某死亡。在此次事故中负有直接责任，建议移送司法机关。

2.赵某松，系贵州西南能矿锌业有限公司法人代表、董事长。在本次事故中，作为公司主要负责人，未落实企业主体责任，安全管理不到位。对事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定，建议由黔西南高新区安全生产监督管理局对赵某松处以2022年年收入40％罚款的行政处罚。

3.晏某树，贵州西南能矿锌业有限公司总经理，，作为贵州西南能矿锌业有限公司总经理，分管公司安全生产工作，对单位的安全生产工作督促检查不到位，未及时消除安全生产事故隐患，在平时的安全管理上存在漏洞，对事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定，建议由黔西南高新区安全生产监督管理局对晏某树处以2022年年收入40％罚款的行政处罚。

4.王某厚，贵州西南能矿锌业有限公司设备技术副总兼设备技术部长，分管设备技术。主要负责贵州西南能矿锌业有限公司当时1#炉的安全检修工作，是该检修项目安全生产工作的第一责任人，王某厚作为企业安全的管理者、领导者，督促检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除安全生产事故隐患，对事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定，建议由黔西南高新区安全生产监督管理局对王某厚处以2022年年收入40％罚款的行政处罚。

5.韩某，贵州西南能矿锌业有限公司粗炼分厂厂长，分管粗炼分厂，是本次粗炼分厂检修项目安全生产工作的现场负责人之一，韩某作为企业粗炼分厂的主要负责人，管生产不管安全，未准确辨识安全风险隐患，对检修现场的安全管理管控不严，对事故的发生负有管理领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万以上三万以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款”之规定，建议由黔西南高新区安全生产监督管理局对韩某暂停其安全生产有关资格（三个月）并处以2022年年收入30％罚款的行政处罚。

6.王某兴，贵州西南能矿锌业有限公司粗炼分厂副厂长，协助韩某分管粗炼分厂，是本次粗炼分厂检修项目安全生产工作的现场负责人之一，王某兴作为企业粗炼分厂的管理者，管生产不管安全，未准确辨识安全隐患，就安排人员进行违规动火作业，对事故的发生负有管理领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万以上三万以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款”之规定，建议由黔西南高新区安全生产监督管理局对王某兴暂停其安全生产有关资格（三个月）并处以2022年年收入30％罚款的行政处罚。

7.梁某，贵州西南能矿锌业有限公司安环部副部长主持工作，作为公司安环部副部长负责全厂的安全生产管理工作，督促指导本企业职工的安全教育培训和隐患排查工作不严不细，流于形式，导致公司职工对本岗位隐患辨识能力薄弱，对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万以上三万以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款”之规定，建议由黔西南高新区安全生产监督管理局对梁某暂停其安全生产有关资格（三个月）并处以2022年年收入20％罚款的行政处罚。

8.张某倩，贵州西南能矿锌业有限公司动力分厂厂长，分管动力分厂，是本次粗炼分厂检修项目安全生产工作的现场负责人之一，张某倩作为企业动力分厂的管理者，检修作业在现场进行监督，对动力分厂检修人员的安全监督管理不到位，现场安全风险隐患辨识不到位，对检修工序和检修环节的安全管理管控不严，对事故的发生负有管理领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万以上三万以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款”之规定，建议由黔西南高新区安全生产监督管理局对张某倩暂停其安全生产有关资格（三个月）并处以2022年年收入30％罚款的行政处罚。

9.黄某培，贵州西南能矿锌业有限公司动力分厂专职安全员，负责本次粗炼分厂检修项目现场专职安全检查工作，黄某培作为企业动力分厂的专职安全员，检修作业在现场进行监督，对动力分厂检修人员的安全监督管理不到位，未现场安全风险隐患辨识不到位，对检修工序和检修环节的安全管理管控不严，对事故的发生负有管理领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万以上三万以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款”之规定，建议由黔西南高新区安全生产监督管理局对黄某培暂停其安全生产有关资格（三个月）并处以2022年年收入20％罚款的行政处罚。

（三）对相关事故责任单位处理意见

贵州西南能矿锌业有限公司未落实企业安全生产主体责任，现场管理混乱，未完善相关检维修制度及规程，未认真落实贯彻执行国家有关的安全生产法律法规相关安全管理规定，未严格督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度及安全操作规程，在企业生产过程中对企业生产设备的安全管理履职不到位，导致安全事故的发生。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项“发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”之规定，建议由黔西南高新区安全生产监督管理局对贵州西南能矿锌业有限公司处以肆拾万元（¥400000.00元）人民币罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

贵州西南能矿锌业有限公司“12•25”一般其他爆炸生产安全事故是一起因机修操作工违规违章操作导致的爆炸事故，从中可以看出该公司在日常的生产经营活动中，落实企业的安全生产主体责任不力，忽视了对电炉收尘箱及收尘管道存在危险因素的辨识，员工安全教育培训不到位。因此，该公司应从此次事故中汲取教训，对照冶金行业相关法律法规采取切实可行的措施，防范事故的发生，具体应从以下几个方面抓好工作落实：

（一）企业主要负责人要认真履行国家法律法规赋予的安全管理职责，针对事故发生的直接原因或间接原因及时修正和落实企业安全生产责任制，修正和落实本企业的安全管理制度和岗位操作规程，强化对责任制度、管理制度及岗位操作规程的执行力度，坚决杜绝习惯性违章行为的发生。

（二）企业主要负责人要切实加强全厂职工的安全培训和业务知识教育培训工作，不断提高从业职工安全意识和自我保护能力。

（三）贵州西南能矿锌业有限公司要建立健全安全生产事故隐患排查治理长效机制，认真辨识岗位、设备存在的危险有害因素，不留死角，并在事故隐患治理过程中采取有效的防范措施，落实企业主要负责人的隐患排查治理第一责任，防止各类事故发生。

（四）贵州西南能矿锌业有限公司要加强现场监管，督促现场安全员、厂长、各岗位班组长认真履行安全生产责任，及时发现隐患，立即整改，制止违章违规作业，把隐患消除在萌芽状态。

（五）贵州西南能矿锌业有限公司要优化生产工艺流程，精细生产过程，从生产工艺、生产设备及危险岗位和危险作业区域做到自动化减人、机械化替人，从而实现本质安全。

（六）贵州西南能矿锌业有限公司要切实落实企业主体责任，严格按照“五落实五到位”的要求加强日常安全管理，严格落实安全管理各项制度，加强内部安全隐患排查治理，要结合隐患实际情况采取针对性较强的管理措施，加强现场安全监督检查，坚决消除侥幸心理和麻痹思想，识别作业现场安全风险并做好风险管控，对风险性较大的作业项目，必须强化安全管理，完善安全管理架构，严格把好安全关，及时发现和制止违规违章作业行为，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，及时发现纠正违章违规作业行为，杜绝同类事故再次发生。

义龙新区“12•25”一般其他爆炸生产安全事故调查组

2024年3月26日