安龙县医保局始终以建设公平、法治、安全、智慧、协同“五个医保”为抓手，以保障和改善民生为出发点，推进医疗保障各项工作，现将我局今年工作总结及2025年工作打算报告如下。

一、2024年工作开展情况

（一）加强党的全面领导，坚持“严的基调”不动摇。一是持之以恒加强党的建设，认真落实新时代党的建设总要求和组织路线，坚持把习近平新时代中国特色社会主义思想作为指导实践、推动工作的根本遵循和行动指南，以高度的责任感扛起管党治党责任，切实提升党建质量；二是坚持一体推进不敢腐、不能腐、不想腐，通过组织干部职工及两定医药机构开展警示教育，做到心有戒尺，不越“红线”。今年以来，党组专题研究党风廉政建设和反腐败工作2次，组织医保系统及两定医药机构开展党风廉政建设警示教育大会2次；三是结合群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作，制定《安龙县医疗保障局关于医保领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治实施方案》，瞄准违规使用骗取套取医保基金等问题，开展问题线索排查。截止12月6日，通过线索收集、群众举报、稽核检查等方式发现并建立群众身边不正之风和腐败问题台账7个，其中基金监管类5个，带量采购2个，目前已全部整改完成。

（二）医保征缴及特殊人员待遇稳步推进。2024年医保征缴我县目标任务数286163人，全县参加居民医疗保险284269人，参保率99.31%，缺口1978人；落实特殊困难人员参保资助85548人936.98万元；2025年医保征缴工作已启动，我县目标任务数399849人，截止12月6日，全县参保共155958人，占任务的39%。

（三）待遇政策全面落实。截止12月6日，全县城乡居民参保人员普通门诊就诊47.87万人次，基金支付2523.53万元；普通住院报销5.12万人次，基金支付16567.33万元。住院报销享受“三重保障”“一站式”、“一单清”的脱贫人口、监测对象8395人次，基金报销2139.78万元。

（四）电子医保凭证应用广泛。截止12月6日，全县范围内98.17%参保人员完成电子医保凭证激活，卫生院及一级以上医疗机构应用电子医保凭证结算占比33.99%，定点零售药店应用电子医保凭证结算占比90.81%。

（五）异地就医办理实时高效。截止到12月6日，办理外出异地就医备案769人次，有效备案766人次，费用总额353.05万元，医保基金支付238.38万元。异地参保来我县就医395人次，普通住院41人次，总费用15.63万元，基金支付10.34万元。

（六）大病保险兜底保障。截止12月6日，城乡居民大病个人零星赔付 257人次，金额32.75万元，各医院城乡居民共赔付7920 人次，金额255.61万元；职工大病个人零星赔付12人次，金额 9.4万元，各医院职工大病共赔付208人次，金额 74.01万元.

（七）长期护理保险试点持续推进。截止12月6日，安龙县开展排查 6 轮，长期护理保险申报92人，83人评估通过，目前享受待遇51人。

（八）严厉打击欺诈骗保，筑牢基金安全网。一是结合医保基金监管集中宣传月活动，制订印发《安龙县2024年医保基金监管集中宣传月活动实施方案》，坚持线上线下同步推进，充分利用线上微信公众号、微信群、短视频宣传，线下通过走访入户、集中宣传等形式，积累发放医保基金监管宣传手册、折页1万余份，最大程度让参保群众正确了解医保基金、使用医保基金、守护医保基金；二是通过对辖区内的“两定”机构开展全覆盖医保基金稽核检查，及时发现违规套取医保基金行为，今年以来共开展稽核检查236次。截止11月30日，处理违法违规医药机构74家次，已追回医药机构违规使用医保基金224.74万元，拒付医药机构违规使用医保基金3.41万元，处罚11.48万元，共计240.63万元。

（九）药品、耗材应采尽采。完成国家集采第四至九批药品带量采购6079245片（支）；完成省际联盟集采799392片（支）除还在采购周期内的批次，各批次均完成了采购任务，完成耗材集采合计77131件，完成职工2024年度药品集采预付388307.12元，耗材集采预付款258871.41元；城乡居民2024年度药品集采预付款1370912.63元，耗材集采预付款913941.75元。

（十）实现村级医保帮办代办服务。通过县、乡、村三级联动，举办“15分钟医保服务圈”能力提升培训班，对基层医保经办人员常态化开展培训，依托乡镇（街道）党政服务中心、村卫生室医保服务点提供医保帮办代办服务。今年以来，县级举办打造“15分钟医保服务圈”能力提升培训10场，乡镇（街道）组织培训86场。

二、取得主要成绩

1.国家医保局“传播好声音”政策宣传大赛三等奖

2.贵州省2023-2024医保经办练兵比武州内赛团体一等奖

三、存在的问题及原因分析

（一）参保人群和筹资量增加，基金监管压力增大

随着义龙四镇划入，定点医药机构从原来267家增加到381家，2025年医保征缴任务增加113951人，县医保中心现阶段医保基金监管队伍人员配备不足，导致医保基金有流失风险。

（二）执法队伍建设还需进一步加强

    行政执法是一项政策性、专业性很强的工作，目前我局尚无法律专业人员，法治意识以及运用法治思维和法治方式解决问题的能力存在短板，在外出执法过程中较为被动。

（三）医保政策宣传仍需加强

医保政策业务性强，涉及面广，关注度高，尽管我县持续强化医保政策宣传，力度不断加大，但宣传实效仍显不足。参保群众数量大，医保政策更新快，未及时向参保群众宣传医保政策新变化、新规定，与“让群众人人知晓医保政策”的局面还存在一定距离。

四、2025年工作打算

（一）重点工作

一是持续做好2025年医保征缴工作。2025年医保征缴已启动，我局将紧跟征缴下达任务，进一步加强医保宣传，创新征缴方式方法，通过与政企银合作，打通更多医保缴费渠道；主动向分管县领导汇报工作情况，对存在问题及时上报，定期研判、分析，确保2025年医保征缴工作全面完成；二是推进长期护理保险试点工作。根据州局统筹，积极推进长护险工作，认真做好长护险申报资料收集上传，定期走访失能职工待遇落实情况；三是做好药品、耗材集中带量采购工作。组织辖区内定点医疗机构做好药品、耗材集采工作，确保公立定点医疗机构应采尽采，减轻参保群众的就医经济负担；四是持续开展打击欺诈骗保工作。通过日常监管、省级飞行检查、年度协议检查，对两定医药机构开展全方面排查，联合卫健、市监、财政、审计、公安等部门协作，严抓医药机构违法违规使用医保基金问题；五是加强依法行政工作。通过依法行政培训，提高法律素养，加强与司法部门的对接，对相关法律法规适用性及时咨询专业人员，确保执法队伍建设不断向专业化发展。

（二）提升服务效能

一是开展打造15分钟服务圈能力提升建设。在全县144个村居、社区打造“15分钟服务圈”能力提升建设，做到在村级实现政策咨询、参保缴费、异地就医备案、零星报销业务帮办代办等事项下沉基层；二是提升异地就医直接结算服务工作。积极推进和完善跨省异地就医住院和门诊五个病种直接结算工作，在纳入国家异地就医即时结算平台的定点医药机构实行基本医疗保险和大额医疗费用补助“一站式”直接结算；三是进一步深化医保电子凭证在全州范围内的推广应用。普及医保电子凭证在就医购药场景的全流程应用，在二级及以上医疗机构普及移动支付落地应用，提高移动支付结算占比。

（三）党风廉政建设工作

坚持把习近平新时代中国特色社会主义思想作为指导实践，以高度的责任感扛起管党治党责任，坚持把中国共产党章程党规党纪学习教育作为党员干部必修课，作为医保系统年度干部教育培训重要内容，开展逐级谈心谈话、开展“纪律教育一刻钟”、开展警示教育等，不断增强党员干部拒腐防变和抵御风险能力。

（四）推进医疗保障乡村振兴工作

按照特困人员全额资助，脱贫人口、低保人口、监测人口定额资助政策，落实2025年度特殊人群参加基本医疗保险，实现应保尽保、应资尽资，加强与乡村振兴、民政、税务、卫健等部门工作协调对接，年定期交换数据，强化防贫预警监测。